La protezione della cute peristomale

Di Giuliana Chessa, infermiera dell’ambulatorio infermieristico dell’ASL Roma 2

 

In prima linea, operatori sanitari e familiari si alternano nella continua ricerca di soddisfare un bisogno: quello di aiutare le persone stomizzate a tornare a vivere nella serenità e nella completezza che meritano. Assistere la persona stomizzata vuol dire aiutarla a capire come cambierà la sua vita dopo l’intervento e come gestire la sua stomia; questo significa insegnarle a prendersi cura di sé attraverso poche semplici regole per tornare serenamente alla vita quotidiana.

 

Nella mia realtà, questo momento di formazione avviene generalmente nell’immediato postoperatorio, prima della dimissione e successivamente nel mio ambulatorio di stomaterapia. È un momento molto importante nel quale vengono date le indicazioni per una corretta gestione della stomia, al fine di consentire alla persona stomizzata di ritornare quanto più serenamente possibile alla vita sociale e lavorativa.

 

Vivere con la stomia, infatti, non vuol dire rinunciare alle proprie attività e passioni, ma trovare il sistema di raccolta che risponda meglio alle proprie esigenze, cioè che offra il comfort e la discrezione di cui si ha bisogno e sentirsi a proprio agio, in qualsiasi situazione ci si trovi. Dopo l'intervento chirurgico con confezionamento di stomia, il principale obiettivo che mi pongo come infermiera stomaterapista è quello di trasferire al paziente operato e ai suoi caregivers (le persone che si prendono cura di lui) il concetto di protezione di cute peristomale integra durante tutto il delicato processo di educazione sanitaria.

 

Le alterazioni della cute peristomale, infatti, oltre ad essere dolorose, possono compromettere la tenuta del sistema di raccolta ed innescare un processo degenerativo sempre più insidioso per il paziente, non soltanto da un punto di vista fisico, ma anche psicologico, ritardando il suo percorso di accettazione della stomia e di ritorno ad una vita serena. È importante che gli effluenti non entrino mai a contatto con la cute peristomale, per evitare di danneggiarla, e questo è ancor più vero in caso di ileostomia e urostomia, dove gli effluenti liquidi e le urine sono particolarmente aggressivi ed abbondanti.

 

Il cambio della sacca è il momento più adatto per controllare la stomia e monitorare le condizioni della cute peristomale, per verificare se fossero presenti irritazioni e/o complicanze. Piccoli sanguinamenti della mucosa possono essere considerati normali; può essere utile effettuare una piccola, breve esplorazione, con dito guantato e lubrificato.

 

Diversi sono i fattori che mi aiutano nel processo di educazione al paziente per far sì che prenda coscienza del fatto che la protezione della cute peristomale rappresenta la base del suo benessere:

1)      In primo luogo, mi affido all’utilizzo del disegno preoperatorio.

Questo influenza totalmente la qualità di vita del paziente nel post-intervento, consentendo il confezionamento della stomia nel “punto ideale”, equidistante cioè da ombelico, inguine e cresta iliaca, tale da facilitare la gestione e, nel migliore dei casi, l’autogestione della stomia stessa. Questo garantisce, inoltre, la massima tenuta del dispositivo di raccolta prescelto.

2)      Il secondo step è rappresentato dalla corretta scelta del dispositivo di raccolta, sulla base delle caratteristiche dello stoma, dell’addome del paziente e dei suoi desiderata.

In tal senso, faccio sempre un distinguo tra i sistemi piani, riservati a stomie con una buona eversione rispetto al piano cutaneo e sistemi i convessi, indispensabili per la gestione di stomie confezionate sul piano o introflesse, sfruttando in questo caso le diverse tipologie di convessità delle barriere; tutto ciò mi consente di fare una scelta “sartoriale” per il paziente che ho di fronte e ridurre il rischio di insuccesso.

 

Inoltre, di volta in volta, scelgo tra i sistemi di raccolta monopezzo caratterizzati da un  adesivo sottile e flessibile, il quale protegge la cute e consente di cambiare il sistema di raccolta più frequentemente; e i sistemi di raccolta a due pezzi che offrono placche ritagliabili, pretagliate o modellabili. Queste si preparano senza doverle ritagliare, il che comporta notevoli vantaggi da diversi punti di vista:

• manualità – modellare è più semplice che ritagliare; non si corre il rischio di ritagliare troppo la barriera cutanea o di non riuscire a riprodurre esattamente la forma e le dimensioni della stomia, soprattutto nel caso in cui fosse irregolare;
• comfort – la placca è particolarmente morbida e flessibile, si adatta alla conformazione corporea e segue i movimenti della stomia;
• protezione cutanea - a contatto con la zona umida della stomia, l’idrocolloide della placca tende a gonfiarsi e a gelificare, “abbracciando” i contorni della stomia e riducendo il rischio di infiltrazioni. In questo modo protegge sempre meglio la cute dal contatto con gli effluenti.  

3)      Il terzo step è rappresentato dal corretto utilizzo del dispositivo di raccolta prescelto.

È importante che la barriera cutanea si adatti alla forma e alle dimensioni della stomia, proteggendo la cute da possibili infiltrazioni, e che la sacca offra il comfort e la discrezione necessari. Tale step risulterà ancora più semplice da trasferire al paziente quanto minori saranno le complicanze presenti. Anche modifiche della conformazione addominale dovute a gravidanza, attività fisica, variazioni di peso o particolari malattie, possono portare a rivedere la scelta del sistema di raccolta.

Ecco, quindi, che risulta indispensabile sensibilizzare il paziente ed i suoi caregiver a riconoscere l’aspetto di una cute sana. Al momento dell’applicazione della barriera cutanea, è fondamentale accertarsi che la cute peristomale sia integra e asciutta; questo garantisce che il sistema di raccolta resti in situ tra un cambio e l'altro.
È, inoltre, importante osservare l’aspetto che ha la cute quando è in buone condizioni: deve presentarsi rosea ed integra come in qualsiasi altra parte del corpo. Rossore, gonfiore o infiammazione possono indicare l’insorgere di alterazioni cutanee; in questi casi, il paziente sa che deve consultarsi con me tempestivamente per permettermi di riconoscere le causa delle infiltrazioni e combatterle.

In questi casi, per una valutazione ottimale ed obiettiva, mi avvalgo della Scala S.A.C.S. la quale mi consente di individuare il preciso stadio della lesione che va da una L1 (Lesione iperemica con arrossamento della cute senza perdita di sostanza) ad una L2 (Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma), ad una L3 (Lesione Ulcerativa oltre il derma) fino ad una L4 (Lesione Ulcerativa fibrinosa/necrotica) ed in ultimo ad una LX (Lesione Proliferativa caratterizzata da granulomi, depositi di ossalati o neoplasie).

Il mio processo educazionale contempla come quarto step l’uso di accessori¹, preziosi alleati nella gestione della stomia, poiché aiutano a proteggere la cute dal contatto con gli effluenti ed ognuno risponde a esigenze specifiche. Alcuni di essi, in realtà, li considero indispensabili!

Suggerisco, ad esempio, di non strappare mai via la barriera cutanea dalla pelle. La placca va rimossa con delicatezza, cominciando da un angolo; per facilitare il processo di rimozione è opportuno usare il rimuovi adesivo, che facilitano l’eliminazione delle placche o di eventuali tracce di adesivo dalla cute, lasciandola liscia e setosa.

Dopo un accurato stomacare (insieme di procedure per effettuare l’igiene della stomia e sostituire il sistema di raccolta) con acqua potabile a 37° e sapone isocutaneo e dopo aver asciugato semplicemente tamponando la cute con del panno carta, senza frizionare, utilizzo un film protettivo. Ciò consente la formazione di una barriera protettiva tra cute e placca che permane fino allo stomacare successivo e che protegge la cute dall’eventuale contatto con gli effluenti.

La pasta è un accessorio indispensabile per livellare le irregolarità cutanee (es. cicatrici, pliche) così da consentire al sistema di raccolta di essere applicato, come da manuale, su una superficie uniforme, tale da non provocare un distacco precoce del dispositivo con conseguenti infiltrazioni degli effluenti ed aggressione della cute peristomale. Poiché contiene alcool, potrebbe bruciare sulla cute qualora fosse irritata; per ovviare a questo problema, basterà posizionarne il quantitativo necessario sul dito umido della mano ed attendere qualche secondo che la componente alcolica evapori prima di stendere la pasta sulla zona interessata.

 

A partire da una lesione L2, la polvere viene in mio aiuto grazie alla sua capacità di assorbire l’essudato e favorire l’adesione della placca e la guarigione della cute, senza compromettere la tenuta del sistema di raccolta. Se si è applicato un quantitativo maggiore rispetto al necessario, soffiare via quello in eccesso.

 

Le bustine gelificanti antiodore sono utilissime in caso di effluenti liquidi; si inseriscono nella sacca vuota, senza né aprirle né strapparle. Gelificano a contatto con le feci, aiutando a ridurre lo sciabordio all’interno del sistema di raccolta. Poiché sono al carbone attivo, per via della composizione chimica, potrebbero far assumere alle feci un colore scuro.

 

I cerotti idrocolloidali servono ad aumentare la superficie adesiva del sistema di raccolta, per dare maggior sicurezza. Impermeabili, si possono utilizzare anche durante il bagno o la doccia. Sono trasparenti ed in idrocolloide, quasi una seconda pelle per una protezione aumentata.

 

La cintura addominale è utile per aumentare l’adesione della sacca all’addome. Un accessorio pensato per offrire maggiore comfort e discrezione.

Se, infine, ho necessità di sigillare il contorno della stomia o anche proteggere i punti di sutura per scongiurare un distacco muco-giunzionale, l’anello modellabile è il prodotto di riferimento. Applicato inoltre, al di sotto di una qualsiasi placca convessa, ne aumenta, all’occorrenza, la profondità.

Nella mia quotidiana attività ambulatoriale il mio motto è: “La prevenzione è la miglior difesa”. Per questo credo fortemente da una parte nell’educazione del paziente e alla sua capacità di gestire in prima persona la sua nuova condizione; dall’altra nella responsabilità che riveste il mio ruolo, tenendo ben chiari gli obiettivi infermieristici che sono chiamato a raggiungere, nell’ottica della protezione della cute peristomale:

1 - preservare le normali caratteristiche della cute peristomale o ristabilirle entro i tempi predefiniti in base allo stadio;

2 - mantenere il presidio prescelto adeso per il tempo prestabilito;

3 - migliorare la qualità di vita per permettere alla persona stomizzata la massima autosufficienza possibile.

 Riferimenti bibliografici

1 Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health. Jennie Burch. Br J Nurs. 2011 Apr;20(7)

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