Richtiges Dokumentieren in der Wundversorgung: Genaue Wunddokumentation ist wichtig

Eine genaue Dokumentation der Ausgangssituation sowie der Versorgung von chronischen Wunden ist das A und O in der medizinischen Pflege. Denn in der Wunddokumentation gilt der Grundsatz: „Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht durchgeführt.“ Eine lückenlose Dokumentation mittels Wunddokumentationsbogen dient zum einen der Qualitätssicherung in Therapie und Pflege, zum anderen aber auch der forensischen Absicherung des Behandlers. 

Jede Wunde, insbesondere wenn es sich um eine chronische Wunde (Dauer > 6 Wochen) handelt, sollte von Beginn an umfassend und verständlich beschrieben und dokumentiert werden, um die Ausganssituation, den Verlauf der Wundsituation und den Heilungserfolg festzuhalten. Neben Größe und Lokalisation der Wunde spielen mehrere Parameter wie u.a. der Wundgeruch, die Exsudatmenge sowie bestehende Schmerzen eine wichtige Rolle bei der Wunddokumentation.

Laut § 137 SGB V zur Qualitätssicherung in Arztpraxis und Krankenhaus sowie § 80 SGB XI zur Qualitätssicherung in der Pflege entsprechend dem Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) und Pflegeweiterentwicklungsgesetz (PfWG) ist eine Wunddokumentation vorgeschrieben und ist im Rahmen des Wundmanagements durchzuführen. Zur Haftungsrechtlichen Absicherung ist zusätzlich zur Dokumentation der Wunde bzw. deren Versorgung auch ein Durchführungsnachweis der angeforderten Maßnahmen zu erbringen. 

Die Wunddokumentation macht den Versorgungsprozess nachvollziehbar und eine einheitliche Wundbehandlung aller an der Versorgung beteiligten medizinischen Fachkräfte möglich. Mithilfe einer korrekten Wunddokumentation kann der Heilungsverlauf verfolgt und Probleme rasch erkannt und behoben werden. Folgende Schritte sollten bei einer korrekten Wunddokumentation erfolgen:

Wundbeurteilung

Zu Beginn jeder Wundbehandlung sollte eine Wundbeurteilung der gereinigten Wunde erfolgen und dokumentiert werden. Berücksichtigt wird hierbei die Wunde selbst, der Wundrand und die Wundumgebung. Beurteilt werden folgende Parameter:

• Art und Schweregradeinteilung der Wunde bzw. der Grunderkrankung
• Therapiebeeinflussende Faktoren
• Größe und Tiefe der Wunde
• Lokalisation der Wunde
• Wundgrund
• Gewebetyp
• Wundheilungsphase
• Wunddauer und Rezidivanzahl
• Entzündungszeichen, Wundinfektion und eventuell vorhandene Kolonisation
• Exsudat
• Geruch
• Beschaffenheit des Wundrandes
• Beschaffenheit der Wundumgebung
• Schmerzen (nach VAS Score)

Wunddokumentationsbogen (analog oder virtuell)

Das Führen eines Wunddokumentationsbogens ist obligatorisch. Auf dem Wunddokumentationsbogen werden sowohl die Ausgangssituation der Wunde als auch der Behandlungs- und der Heilungsverlauf festgehalten. Die Wunde (unter den Gesichtspunkten der Wundbeurteilung) wird nach mehreren festgelegten Parametern beschrieben (Wundbeschreibung). Die Beschreibung des Ausgangsbefundes aber auch des Verlaufs wird idealerweise durch eine Fotodokumentation der Wunde ergänzt. Notwendig ist außerdem die genaue Dokumentation der durchgeführten Therapien. Pro Bogen wird nur eine Wunde dokumentiert.

Folgende Angaben sollte der Wunddokumentationsbogen enthalten:

• Erst-Assesment der Wunde (Krankheitsverständnis, wund-und therapiebedingte Einschränkungen, vorhandene wundbezogenen Hilfsmittel, Selbstmanagement, bekannte wundheilungsstörende Faktoren)
• Wundspezifisches Assesment (Diagnose, Lokalisation, Dauer, Größe, Grund, Geruch, Rand, Umgebung der Wunde, Infektionszeichen)
• Versorgungsplanung- und Konzept
• Monitoring und Verlaufsdokumentation

Wundbeschreibung / Wundbeurteilung

Damit eine genaue Wundbeschreibung erfolgen kann, die allen an der Pflege beteiligten Fachkräfte genaue Auskunft über den Zustand der Wunde gibt, müssen subjektive Formulierungen wie „sieht besser aus“, „suppt stärker“ etc. vermieden werden. Notwendig ist eine Beschreibung der Wunde mittels festgelegter Definitionen wie beispielsweise nach dem Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege - DNQP 2015). Festgehalten wird die Wundklassifikation, beispielsweise nach Schweregrad oder Stadium der oben genannten Parameter der Wundbeurteilung. Idealerweise wird zudem im Rahmen der pflegerischen Anamnese die Selbsteinschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität des Patienten erfasst, zum Beispiel über den Fragebogen „Lebensqualität bei chronischen Wunden (Wound-QoL)“

Fotodokumentation der Wunde

Neben dem schriftlichen Wundbefund ist für eine vollständige Wunddokumentation auch eine Fotodokumentation sinnvoll. Die Wunde sollte zumindest in folgenden Situationen fotografiert werden:

• bei der Erstbeurteilung
• bei Änderung des Therapieschemas
• regelmäßig alle 2 bis 3 Wochen
• zum Therapieende

Mithilfe der Fotodokumentation der Wunde werden neben Größe und Tiefe der Wunde auch Farbe, Wundrand und Beschaffenheit dokumentiert. Wichtig ist, dass die Fotos immer unter den gleichen Bedingungen, das bedeutet auch immer mit dem gleichen Kameramodell, erstellt werden, um eine Vergleichbarkeit zu ermöglichen. Die Voraussetzungen für eine therapeutisch verwertbare Fotodokumentation der Wunde sind beispielsweise im Verfahrensstandard „Digitale Fotodokumentation“ des Wundzentrums Hamburg e. V. festgehalten.

Achtung: Der Patient muss sein Einverständnis zu den Fotoaufnahmen geben, das schriftlich festgehalten wird, und auch jederzeit widerrufbar ist! Fotografiert wird nach der Wundreinigung, ggf auch das entfernte Verbandsmaterial.

Wundbeobachtung

Die genaue Wunddokumentation dient der Wundbeobachtung, d.h. der Beobachtung des Heilungsverlaufs.

Eine gut und vollständig ausgeführte Wunddokumentation und damit Wundbeobachtung ist die Grundlage für alle an der Wundversorgung beteiligten medizinischen Fachkräfte und ermöglicht es, die richtigen therapeutischen Entscheidungen ohne Zeitverlust und zielgerichtet im Sinne der raschen und sicheren Wundheilung zu treffen. Sie ist ein wichtiger Pfeiler des Behandlungsprozesses.

Mittels der Wunddokumentation lassen sich Fortschritte, Stagnation und Rückschläge in der Behandlung von Wunden sicher beurteilen und nachvollziehen, wodurch sich Behandlungsmaßnahmen begründen und Therapien anpassen lassen. Sie ermöglicht zudem einem gesicherten Informationsfluss unter Ärzten und Pflegern. Als Instrument der Qualitätssicherung- und kontrolle stellt sie einen Durchführungsnachweis der angeforderten Maßnahmen dar und dient somit der haftungsrechtlichen Absicherung des behandelnden Personals.

Wunddokumentationsbogen Download

Wenn Sie einen Wunddokumentationsbogen zum Download suchen, können Sie sich mit einem Klick auf den untenstehenden Button den aktuellen Wunddokumentationsbogen von ConvaTec kostenfrei herunterladen. Der Download startet automatisch und wird Ihnen im PDF Format zur Verfügung gestellt. Somit können Sie sich den Wunddokumentationsbogen auch ausdrucken.