La prevenzione delle complicanze: i dispositivi convessi

A cura di Federico Massaro, stomaterapista dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma

La creazione chirurgica di una stomia rappresenta un intervento salvavita in molte condizioni patologiche: neoplasie del colon-retto e della vescica, malattie infiammatorie croniche intestinali, traumi addominali complessi, malformazioni congenite. Nonostante i continui progressi della chirurgia e delle tecniche ricostruttive, un numero significativo di pazienti convive ancora quotidianamente con una stomia temporanea o definitiva.

 Le complicanze peristomali¹ costituiscono un aspetto centrale della gestione della stomia: dermatiti, infiltrazioni, retrazioni, ernie parastomali e prolassi riducono la qualità di vita, aumentano i costi sanitari e possono compromettere l’autonomia del paziente. Tuttavia, non meno rilevante, risulta il vissuto emotivo: ansia, paura di perdite e isolamento sociale sono frequenti.

Per molte persone, la prospettiva di vivere con una stomia è scoraggiante: modificare la propria immagine corporea può essere impegnativo e il necessario adattamento allo stile di vita può risultare davvero difficile.

Per affrontare queste problematiche, la ricerca clinica, assieme alle case produttrici dei dispositivi, ha sviluppato soluzioni sempre più efficienti e, tra questi, i dispositivi convessi hanno acquisito un ruolo di rilievo nella prevenzione delle complicanze.

I primi dispositivi convessi sono stati resi disponibili circa 30 anni fa per le stomie necrotici, che possono poi retrarsi. I dati disponibili nella letteratura relativa per supportarne l’uso nella pratica clinica risultano però limitati. 

Cos'è un dispositivo convesso per stomia?

La scelta corretta della sacca è essenziale e dovrebbe basarsi sul tipo di stomia (colostomia, ileostomia o urostomia). I dispositivi per stomia si distinguono in:

·         2 pezzi, placca e sacca sono due elementi distinti che si uniscono tramite agganci meccanici o adesivi;

·         monopezzo, dove sacca e placca sono un tutt’uno.

Le placche possono essere piane o convesse. Una placca convessa² ha una forma a cupola rivolta verso la parete addominale. Ha un duplice obiettivo: far protrudere la stomia e/o distendere la cute peristomale, questo contribuisce a rendere il dispositivo per stomia più sicuro, a ridurre le infiltrazioni e a minimizzare i potenziali danni cutanei.

La giusta opzione di convessità necessaria per ottenere la migliore aderenza del dispositivo alla cute verrà accertata una volta effettuata la valutazione dello stoma e della cute peristomale,

I prodotti convessi, soft o rigidi, sono disponibili in vari punti di tensione (ovvero i punti in cui la convessità esercita le sue forze sull’addome). I dispositivi convessi soft, per loro natura, offrono maggiore comfort garantendo comunque ottimale protezione dalle infiltrazioni.

 L’ipotesi fondamentale è che un dispositivo convesso possa contribuire a risolvere i profili corporei irregolari spingendo sulla parete addominale, aumentando la protrusione dello stoma e/o, appunto, distendendo la cute favorendo l’ingresso degli effluenti all’interno del dispositivo di raccolta.

I dispositivi convessi devono essere considerati parte di un approccio integrato alla prevenzione delle complicanze.

·         Prevenzione primaria: valutazione preoperatoria della sede dello stoma, educazione del paziente.

·         Prevenzione secondaria: utilizzo precoce di prodotti convessi nei pazienti a rischio.

·         Prevenzione terziaria: gestione delle complicanze già in atto.

I prodotti convessi migliorano la qualità della vita della persona stomizzata. Dopo aver completato una valutazione dettagliata e aver concluso che un prodotto convesso è necessario, il consiglio generale è di utilizzare l’opzione di convessità adatta (combinazione di profondità e punti di tensione) per ottenere il miglior risultato per il paziente.

Acquisizione di conoscenze sulla convessità

La maggior parte delle conoscenze specialistiche acquisite dagli infermieri sui prodotti per stomia, compresi quelli convessi, è il risultato di un'esperienza pratica, che può includere un certo grado di tentativi ed errori.

Le esigenze formative e le preferenze dei singoli infermieri specializzati possono variare, ma è essenziale che gli specialisti abbiano una conoscenza approfondita delle potenziali conseguenze dell'uso della convessità, al fine di fornire consigli appropriati ed evitare danni ai pazienti.

Oltre alla valutazione specifica per la stomia, è necessaria anche un'anamnesi generica. Ciò fornirà una valutazione approfondita e completa del paziente che fa parte di un approccio olistico per determinare la logica dell'utilizzo di un dispositivo convesso. È essenziale raccogliere informazioni sulla percezione del problema da parte del paziente e sulla frequenza di rinnovo della sacca, nonché sull'utilizzo di ulteriori prodotti per risolvere il problema. La valutazione farmacologica e dietetica aiuta a delineare il quadro del problema. Inoltre, è importante tenere conto della tecnica e della capacità del paziente di occuparsi della stomia, inclusi fattori come la destrezza manuale.

Quando usare la convessità

La convessità può essere necessaria per una serie di motivi, ma il più comune è sicuramente quando un paziente riscontra infiltrazioni ripetute. Le infiltrazioni dal dispositivo possono essere il risultato di uno stoma mal formato, ad esempio un'ileostomia o un'urostomia con un angolo di drenaggio insufficiente.

Altre cause di infiltrazioni possono essere legate all'area peristomale e alla posizione inadeguata dello stoma. Molte persone non hanno una superficie cutanea regolare attorno allo stoma e possono presentare pieghe visibili a causa, ad esempio, di cicatrici. Le pieghe, a volte, possono comparire solo con il movimento oppure il paziente può presentare avvallamenti, fossette o una superficie cutanea più generalmente irregolari.

In altri casi, la superficie cutanea può sembrare adatta a un dispositivo piano, ma l'uso di un anello modellabile o di una pasta non sempre riesce a garantire un'aderenza sicura tra la pelle e il dispositivo. Il paziente infine può anche trovare più facile da gestire un prodotto convesso.

Come usare la convessità

Un dispositivo convesso è efficace³ quando permette di raggiungere gli obiettivi clinici di protrusione della stomia e/o distensione della cute peristomale. La scelta, quindi, del dispositivo convesso adatto deve tener conto dell’individuazione del corretto Punto di Tensione: centralizzato (la tensione che esercita il dispositivo è vicino alla stomia) per far protrudere la stomia, periferico (la tensione che esercita il dispositivo è distante dalla stomia) per distendere la cute peristomale. Una cintura per stomia può essere utilizzata per aumentare la tenuta del dispositivo convesso: manterrà il dispositivo in posizione e ne garantirà la maggiore aderenza alla parete addominale aumentando la sicurezza e potenzialmente la tensione sulla cute.

Una volta effettuata una valutazione approfondita del paziente e ritenuta necessaria la convessità, è importante assicurarsi che il paziente ne comprenda le motivazioni d'uso e che sappia utilizzare correttamente il dispositivo scelto. È inoltre necessario segnalare i possibili aspetti negativi dell'uso della convessità: il paziente deve essere informato che possono verificarsi danni alla pelle e che è fondamentale verificare la presenza di eventuali problemi a ogni cambio di dispositivo. È quindi essenziale assicurarsi che i pazienti controllino la propria pelle a ogni cambio di dispositivo e contattino il proprio operatore sanitario di riferimento in caso di alterazioni, come lividi, intaccature, erosioni cutanee e ulcerazioni. 

Controindicazioni

Sebbene le linee guida sull’uso della convessità siano generalmente ampie, situazioni specifiche richiedono un approccio più conservativo. Ad esempio, se la persona con una stomia presenta un’ulcera sulla cute peristomale, come quella dovuta al morbo di Crohn è necessario prestare attenzione.

In questa situazione, la scelta dovrebbe ricadere su dispositivi convessi soft per evitare di scegliere dispositivi che esercitano quantità di tensione elevate potenzialmente causa di impedimento o ritardo della guarigione. I pazienti con un’ernia parastomale la cui cute è sottile e tesa devono essere attentamente valutati prima dell’uso di un dispositivo convesso. Esiste il rischio che la cute, essendo già tesa, venga indebolita dall’uso di tale dispositivo esponendo il paziente a un rischio maggiore di lesioni cutanee. Anche in questo caso la scelta potrebbe ricadere su una convessità soft.

Conclusione

Assistere un paziente che presenta una stomia complicata, potrebbe richiedere l’utilizzo di un dispositivo convesso. Nella nostra specialità, l’assistenza infermieristica alle persone stomizzate, si ritiene che l’uso di dispositivi convessi sia spesso vantaggioso per il paziente: l’uso di tali dispositivi si traduce in una riduzione delle infiltrazioni e in un miglioramento della qualità della vita. Tuttavia, come evidenziato in questa panoramica è sempre necessario effettuare una valutazione approfondita e dettagliata prima di iniziare ad utilizzare dispositivi convessi.

Riferimenti bibliografici

1 Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: a systematic review. Ginger Salvadalena. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Nov-Dec;35(6):596-607

2 Characteristics of Convex Skin Barriers and Clinical Application: Results of an International Consensus Panel. Laurie McNichol, Terri Cobb, Yves Depaifve, Mary Quigley, Kimberly Smitka, Mikel Gray. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2021 Nov-Dec;48(6):524-532

3 Use of Convexity in Ostomy Care: Results of an International Consensus Meeting. Jo Hoeflok 1, Ginger Salvadalena, Sue Pridham, Werner Droste, Laurie McNichol, Mikel Gray. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017 Jan/Feb;44(1):55-62

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