Proteggere la cute peristomale: la prevenzione delle alterazioni

A cura di Sergio Carrozza, stomaterapista della piana di Gioia Tauro ed infermiere responsabile dell’ambulatorio AISTOM N.51 dell’ospedale Santa Maria degli Ungheresi di Polistena (RC)

 

La stomia è il risultato di un intervento chirurgico che consiste nella creazione di un’apertura sulla parete addominale che mette in comunicazione un viscere (apparato intestinale o urinario) con l’esterno. Il tipo di stomia dipende dall’organo che è stato coinvolto. Le stomie intestinali (enterostomie) si dividono in ileostomie o colostomie, le stomie urinarie (urostomie) si dividono in ureterocutaneostomie, ureteroileocutaneostomie, nefrostomie, cistostomie.

 

Per facilitare il percorso della persona che deve essere sottoposta al confezionamento di una stomia, potere imparare a gestire in piena autonomia la sua nuova condizione e ridurre le potenziali complicanze future legate all’alterazione della cute peristomale, si rende necessario intraprendere un percorso riabilitativo che deve essere ben strutturato e delineato, dalla presa in carico del paziente fino al follow-up. Tale percorso deve essere ben organizzato per poter assicurare una continuità assistenziale delle cure erogate, al fine di garantire l’espletamento di un servizio sanitario di qualità elevata e raggiungere il grado maggiore di soddisfazione per il paziente.

 

Effettuare il disegno preoperatorio prima dell’intervento è una pratica preventiva fondamentale e viene eseguito dall’infermiere stomaterapista sull’addome del paziente per individuare il punto più adatto per il confezionamento dello stoma. Il paziente assume la posizione supina, con l’addome scoperto, per poter meglio valutare la conformazione addominale e lo stomaterapista rileva quindi i punti di repere che delimitano la superficie addominale (creste iliache, arcata costale, linea alba e linea vita). Quindi, segna con l’apposita penna dermografica, un cerchio a metà tra la cresta iliaca e l’ombelico (a destra in caso di ileostomia, a sinistra in caso di colostomia).

 

Per valutare che la posizione sia corretta occorre verificare che il cerchio disegnato sia sempre visibile, su una superficie piana e che la posizione scelta sia comoda per il paziente. A tal fine si chiede al soggetto di cambiare posizione (seduto, piegato, prono e supino) e di indicare con un dito l’area disegnata. Il cerchio deve essere lontano almeno 3 cm da pliche e cicatrici. Effettuare correttamente il disegno preoperatorio consente al paziente di gestire più facilmente la propria stomia e previene di conseguenza le potenziali complicanze peristomali causate da una cattiva gestione.

 

La pelle è composta da tre strati principali: epidermide, il derma e il tessuto sottocutaneo la cui funzione generale è quella di assorbire, espellere, proteggere, secernere, termoregolare, produrre pigmenti, percepire i sensi e fornire un ambiente sicuro attraverso le risposte immunologiche. Lo strato più alto, l'epidermide, è costituito da cellule epiteliali squamose stratificate al 90% note come cheratinociti, la cui funzione è di sintetizzare la cheratina, una proteina con una forte funzione protettiva.

 

Le complicanze della cute peristomale (PSC) sono prevalenti nelle persone che vivono con una stomia ed hanno un impatto negativo sulla qualità della loro vita; oltre l'80% delle persone stomizzate manifesta una alterazione cutanea entro 2 anni dall'intervento di confezionamento di stomia. Numerosi meccanismi sono fortemente collegati ai PSC, tra cui lesioni cutanee correlate all'adesivo medico (MARSI) peristomali o pMARSI definiti come eritema, stripping epidermico o lacerazioni cutanee, erosione, bolla o vescicola. Queste lacerazioni della pelle si verificano anche quando la parte adesiva di un dispositivo di raccolta viene rimossa dalla cute.

 

Gli adesivi utilizzati nelle barriere e negli accessori per stomia contribuiscono al mantenimento dell'integrità della pelle, ma esiste la possibilità che gli adesivi stessi causino problemi alla pelle; ciò provoca un fallimento coesivo all'interno della struttura della pelle che porta gli strati epidermici a separare o separa l'epidermide dal derma. Questo tipo di lesione può manifestarsi in vari modi; dalla rimozione di strati dello strato corneo (il cosiddetto stripping della pelle) e dalla macerazione causata dall'intrappolamento dell'umidità vicino alla pelle per periodi prolungati.

 

Mentre potrebbe non esserci alcun trauma visibile, vi è una rimozione cumulativa di cellule epidermiche che nel tempo comporterà una compromissione della funzione di barriera cutanea e comporterà una risposta infiammatoria e cicatrizzante. Altri fattori correlati possono essere rappresentati dall’uso di prodotti adesivi aggiuntivi per migliorare l'adesivo sulla cute peristomale. Per la prevenzione della pMARSI numerose sono le pubblicazioni riguardanti l’utilizzo di un rimuovi-adesivo a base di silicone che consente la rimozione rapida e indolore di una barriera per stomia senza i problemi associati allo stripping della pelle.

 

I risultati degli studi concludono che i pazienti traggono grandi benefici dall'uso di un rimuovi adesivo a base di silicone e che a tutti i pazienti dovrebbe esserne proposto l'uso. Ovviamente ci sono anche altri fattori di rischio per lo sviluppo di lacerazioni della pelle, l'integrità della cute che circonda lo stoma (peristomale) è il requisito essenziale al fine di procedere ad una corretta gestione e all'applicazione di qualsiasi dispositivo di raccolta. Nella normalità la cute peristomale dovrebbe essere sempre intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema) perdita di sostanza (erosione, ulcerazione) oppure sensazioni di prurito, bruciore o dolore.

 

Alterazioni della cute peristomale possono avere diverse caratteristiche e presentare vari livelli di gravità, per cui alla loro comparsa è necessario rivolgersi ad un servizio dedicato dove un operatore sanitario specializzato (infermiere Stoma Care Specialist, stomaterapista) può procedere alla loro valutazione ed accompagnare il paziente verso la risoluzione del problema.

 

Spesso le complicanze relative ad una stomia sono correlate a infiltrazioni, che consentono agli effluenti di entrare in contatto con la cute. Una barriera cutanea per stomia è progettata per proteggere la cute peristomale, ma una barriera inadatta può consentire agli effluenti di entrare in contatto con la cute causando un’alterazione della stessa.

 

La problematica più frequente è rappresentata dalla dermatite irritativa da contatto o PMASD (Peristomal Moisture Associated Skin Damage). Si verifica spesso a causa di complicanze quali l’ernia parastomale, retrazione, distacco muco-cutaneo, o semplicemente da un cambiamento della conformazione addominale causata dall'aumento o dalla perdita di peso.

 

La cute intorno alla stomia fornisce un ambiente ideale per lo sviluppo di un'allergia o un'irritazione dovuta al fatto che viene ripetutamente “spogliata” quando i dispositivi di raccolta vengono rimossi (causando irritazione), per il contatto con effluenti irritanti che fuoriescono dallo stoma ed anche perché, la maggior parte del giorno, la cute è occlusa in un ambiente umido (aumentando il rischio di sensibilizzazione).

 

Le lesioni cutanee peristomali vengono classificate rispetto all'entità del danno tessutale secondo la scala SACS in:

 

L1 - lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza;

L2 - lesione erosiva (con perdita di sostanza sino e non oltre il derma)

L3 - lesione ulcerativa (oltre il derma);

L4 - lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica);

L5 - lesione che interessa i piani oltre la fascia muscolare,

LX - lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)

 

Una PMASD si manifesta con un iniziale arrossamento peristomale senza perdita di sostanza o essudato (L1 – SACS), ma se non correttamente trattata può degenerare in una lesione erosiva con perdita di sostanza (L2 - SACS) fino a vere e proprie ulcerazioni (L3/L4 – SACS).

 

L'insorgenza delle lesioni peristomali spesso è dovuta ad un’inadeguata gestione della cute peristomale e si può ricondurre alle seguenti cause:

·         carenza igienica,

·         contatto prolungato degli effluenti (urine, feci) con la cute,

·         pulizia inidonea (eccessiva o con prodotti non adeguati),

·         uso di presidi del tipo/misura sbagliata o la loro sostituzione maldestra

·         reazione allergica ai prodotti utilizzati, infezioni.

 

L’educazione del paziente o di chi lo gestisce ad un corretto stomacare è fondamentale per la prevenzione ed il riconoscimento precoce delle complicanze peristomali. Rispetto alle normali cure di igiene intima per una corretta pulizia dello stoma si bisogna rispettare le condizioni fisiologiche di due zone molto diverse tra loro:

 

·         lo stoma - che non è una semplice mucosa, ma parte dell'intestino che ha un pH acido (3.5), ha la capacità di assorbire alcune delle sostanze con le quali viene a contatto, e facilmente irritabile se toccata in modo aggressivo, non è protetto da cellule cheratosiche come la cute, dunque, non deve venire a contatto con soluzioni citotossiche o istolesive;

·         la cute - che nonostante protetta da uno strato cornea viene facilmente aggredita dai suchi digestivi o dalle urine, ha di solito un pH intorno a 5.5 che tende a diventare alcalino con l'avanzamento dell'età, ha bisogno di essere costantemente idratata per ripristinare ii fisiologico film lipo-lipidico continuamente rimosso con i presidi adesivi utilizzati in permanenza per la raccolta delle fuoriuscite.

 

Attualmente non esistono linee guida validate o protocolli specifici da seguire per l'igiene peristomale, ma un’accurata igiene favorisce il benessere dello stoma e della cute, prevenendo le complicanze cutanee causate spesso dal contatto prolungato degli effluenti sulla cute.

 

Prima di passare alla sostituzione del sistema di raccolta, è consigliabile procurarsi e tenere a portata di mano tutto il materiale per eseguire la manovra: acqua tiepida, sapone con lo stesso PH della cute (5.5), panno carta, un sacchetto ove buttare i rifiuti tra cui il dispositivo precedente che andrà smaltito nei rifiuti indifferenziati, delle forbici preferibilmente con le lame ricurve, un misuratore per verificare la dimensioni dello stoma da apportare sulla placca, rimuovi adesivo spray, film protettivo. 

 

L'attenzione deve essere rivolta anche alla procedura di detersione: i detergenti di norma non vanno utilizzati puri, ma diluiti in acqua al momento dell'uso, inoltre è sempre meglio evitare l'uso di spugne che sono ruvide e possono intrappolare germi indesiderati. Quando si utilizza il pannocarta, bisogna prestare attenzione ad eventuali irritazioni da sfregamento o di residui che possono rimanere attaccati alla cute all'applicazione delle placche adesive. Una buona soluzione può essere l'uso dei panni professionali in TNT (tessuto-non-tessuto) che sono monouso, morbidi, e non lasciano residui.

 

La cute peristomale dovrebbe essere adeguatamente idratata ogni volta che il presidio viene rimosso. L’applicazione dei dispositivi per cui deve essere fatta solo dopo il lavaggio, asciugatura ed idratazione della cute peristomale; tali dispositivi hanno una composizione a base di idrocolloide che ha la funzione di trattenere gli effluenti irritanti fuoriusciti dallo stoma e mantenere la cute peristomale integra.

 

II ritaglio del foro deve essere fatto con delle forbicine dedicate a punta tonda, solo in seguito alla misurazione corretta del diametro dello stoma ed evitando di farlo troppo largo per ridurre il rischio di infiltrazioni ed assicurare la massima protezione cutanea; nel primo periodo successivo all’intervento si consiglia di non tagliare più placche con la stessa misura, in quanto la forma e il diametro dello stoma sono soggetti a variazioni.

 

Esistono dei dispositivi modellabili, che non devono essere ritagliati. Sono di gestione più facile per il paziente inesperto, in quanto l’adesivo idrocolloidale si modella utilizzando le dita e si conforma alla forma e alle dimensioni dello stoma, abbracciandolo delicatamente e riducendo notevolmente il rischio di incorrere in pericolose infiltrazioni.

 

La scelta del giusto sistema di raccolta favorisce la riduzione delle infiltrazioni e delle lesioni peristomali; i presidi possono essere fondamentalmente suddivisi in due categorie: monopezzo (sacca e placca sono integrate) piano/convesso con sacca a fondo aperto/chiuso/o con rubinetto di scarico; due pezzi (placca e sacca sono separate) piani/convessi a fondo aperto/chiuso/o con rubinetto di scarico.

 

La differenza oltre alla tipologia, è anche il tempo di permanenza del dispositivo sulla cute. Il dispositivo monopezzo deve essere sostituito più volte al giorno; nel sistema a due pezzi, la sacca va sostituita all’occorrenza e la placca può restare in situ per un massimo di tre giorni. La scelta viene effettuata dal paziente su indicazioni dello stomaterapista in seguito ad un percorso di attenta valutazione che tenga conto del tipo di intervento effettuato, della posizione la forma ed il diametro della stomia, della tipologia di addome (presenza di grinze o pliche cutanee) del tempo trascorso dall' intervento, dallo stile di vita e le abitudini seguite quotidianamente dal paziente e dalla presenza di eventuali complicanze legate alla cute peristomale.

 

L'applicazione della placca/sacca deve essere fatta con delicatezza senza esercitare una pressione eccessiva sull'addome, partendo dal basso più vicino possibile allo stoma. In caso di presenza di alterazioni della cute peristomale è importante rivolgersi ad un servizio specializzato tempestivamente, in quanto lo stoma non è compatibile con molte delle soluzioni spesso utilizzate per la cura abituale delle lesioni cutanee.

 

La scelta dell’utilizzo di un dispositivo piano/convesso può incidere significativamente sulla riduzione delle infiltrazioni; solitamente si predilige l’uso di una convessità in alcuni casi specifici:

·         in caso di stoma piatto, introflesso o a canna di fucile;

·         in caso di cute peristomale irregolare, dovuta ad es. a pieghe o pliche cutanee o cicatrici;

·         in caso di pazienti obesi, con addome flaccido o pendulo e con scarso tono muscolare;

·         in caso di pazienti con frequenti perdite o per chi desideri migliorare la tenuta della placca.

 

Lo stomaterapista deve essere in grado di osservare, ascoltare ed entrare in empatia con la persona attraverso una comunicazione efficace, prendere atto delle abitudini di vita della persona e, con dedizione e professionalità, educarla all’autonomia per consentirle il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile.