Alterazione e protezione della cute peristomale

Domenico Praitano, infermiere dell’Azienda Ospedaliera Federico II di Napoli, illustra come prendersi cura della cute peristomale 

 

Si stima che i pazienti stomizzati in Italia siano circa 75000. Questo numero si basa su ricerche approssimative effettuate una decina di anni fa. Tenendo conto che il cancro del retto colpisce l’11% della popolazione mondiale (Globocan 2018) e che le malattie infiammatorie croniche sono in aumento esponenziale nei paesi occidentali, possiamo affermare che questo numero è sottostimato.

 

Il confezionamento di una stomia impatta fortemente sulla vita della persona, ridefinendone le priorità. Il primo forte impatto è dato dalla modificazione dell’immagine corporea che implica un processo psicologico simile al lutto: nella maggior parte dei casi lo sconforto e la paura del futuro prendono il sopravvento e ci si ritrova catapultati in un mondo tutto nuovo.

 

Successivamente subentrano i dubbi legati alla qualità di vita: la possibilità di avere gestione autonoma, non gravare sui familiari, riacquisire la propria vita e riprendere tutte le proprie attività di vita quotidiane. Ci si ritrova a dover modificare la propria vita e le proprie abitudini. Nella maggior parte dei casi lo scoramento la fa da padrona, ma ci sono delle situazioni in cui la stomia è vista come liberazione da una vita alterata da una patologia cronica.

 

Ad esempio: nei pazienti affetti da rettocolite ulcerosa (R.C.U.) che possono arrivare ad avere 15 scariche diarroiche al giorno, la stomia rappresenta la riacquisizione della propria vita. Questo esempio risulta fondamentale per far comprendere come la predisposizione mentale rispetto ad un evento avverso può modificarne il vissuto ed influire positivamente o negativamente

sul risultato finale.

 

Successivamente al confezionamento della stomia, la persona dovrà necessariamente affrontare tutte le sfide della nuova condizione, andando spesso incontro ad alterazioni della cute peristomale che rendono ancora più difficile e tortuoso il percorso che porta all’indipendenza e ad una qualità di vita ottimale.

“La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento, perdita di sostanza, oppure sensazioni di prurito, bruciore o dolore” (Wound Ostomy Continence Nurs 2007).

 

Sembra un'affermazione ovvia, ma nella pratica non lo è. Troppo spesso il Servizio Sanitario Nazionale non riesce ad affrontare le sfide e le esigenze della persona stomizzata, che va incontro ad alterazioni della cute peristomale. Si stima che ⅓ delle persone colostomizzate e ⅔ delle persone ileo/urostomizzate, vadano incontro a tali alterazioni. Per cute peristomale identifichiamo un'area cutanea che ha un raggio di circa 10 cm dallo stoma (Colwell et al 2011); qualsiasi alterazione che rientra in questa area viene definita come lesione peristomale.

 

L’integrità di questo “fazzoletto” cutaneo ha risvolti positivi su tutti i player in gioco: il paziente ed il caregiver in quanto influisce positivamente sul benessere e la qualità di vita, lo stomaterapista in quanto diminuisce la necessità di consulenze infermieristiche e il chirurgo, poiché una cute integra previene deiscenze della ferita ed infezioni.

 

Oltre a un peggioramento della qualità di vita, esse generano un costo sociale ed

economico. Molteplici sono i fattori di rischio che influenzano questa incidenza:

·         l’organizzazione sanitaria con la presenza di ambulatori di stomaterapia con

·         personale e percorsi dedicati;

·         fattori di rischio legati alla persona e immodificabili: età, patologie concomitanti, assenza di sostegni familiari;

·         fattori di rischio legati alla persona e modificabili: gestione della stomia, stile di vita, attività fisica, dieta;

 

La presenza degli ambulatori di stomaterapia con personale dedicato e la successiva adozione di percorsi integrati sono il primo passo per la prevenzione delle alterazioni della cute peristomale. Per prevenzione delle alterazioni della cute peristomale intendiamo tutte quelle attività atte a mantenere l’integrità della cute:

·         il disegno preoperatorio ed il giusto confezionamento della stomia da parte del chirurgo portano a ridurre i fattori di rischio che possono portare ad alterazioni;

·         fondamentale è l’educazione allo stomacare (Linee Guida Nazionali ed internazionali) che porta la persona e/o il caregiver alla sicurezza e all’autonomia;

·         la formazione del personale dedicato che permette di affrontare ogni sfida facendo affidamento su tutti gli aspetti: teorici, scientifici e pratici;

·         la presenza dello stomaterapista che può intervenire sui fattori di rischio mobificabili. Inoltre, funge da punto di riferimento in caso di alterazione cutanea, consigliando le pratiche giuste per evitare l’aggravamento della situazione.

 

Ma quali sono le alterazioni della cute peristomale più ricorrenti? Di seguito le

riassumeremo:

ü  Distacco mucocutaneo, che colpisce nell’immediato post-chirurgico. Si manifesta come separazione tra l’ansa intestinale e la cute peristomale. Si può osservare a seguito di un errato processo di guarigione, risultato di un processo infettivo. Può essere secondario ad un processo di necrosi.

ü  Ulcere da pressioni peristomali (UdP) che sono causate da forze di pressione. La loro insorgenza si riconduceva ai presidi convessi, ma con i nuovi dispositivi convessi soft, l’incidenza si è ridotta notevolmente, presenza di bacchetta rigida, utilizzo di cintura.

ü  Lesioni da trauma peristomali (PMARSI) che sono causate da utilizzo di adesivi di rinforzo o da placche con collanti troppo forti che al distacco provocano eritemi, lacerazioni, erosioni.

ü  Lesioni Pseudo Verrucose caratterizzate da un’eccessiva crescita di tessuto causata da una sostanza irritante (es.: urine o feci). Si manifestano come formazioni fibroproduttive benigne che possono comparire anche sulla mucosa. L’espressione più conosciuta di queste lesioni sono i granulomi.

ü  Dermatite irritativa da contatto (DIC) è un’alterazione dovuta al contatto prolungato della cute peristomale con materiale fecale o urine. Si manifesta con lesioni erosive localizzate sulla zona di esposta all’agente erosivo. Questa è la complicanza più frequente. Può essere indotta da: un’errata scelta del presidio, malconfezionamento e/o malposizionamento della stomia, errata gestione della stomia, stomie ad alta portata.

ü  Più in generale le alterazioni cutanee peristomali dovute al contatto con feci e/o urine vengono definite con l’acronimo di PMASD. Queste sono caratterizzate da infiammazione, erosione e macerazione successive all’alterazione del Ph cutaneo, che porta alla rottura dello strato corneo facilitando la penetrazione di agenti irritanti. Queste lesioni hanno conseguenze molto negative sulla qualità di vita delle persone: il bruciore continuo e la non adesività del presidio, costringono spesso la persona a rimanere a casa con forti risvolti psicologici.

ü  Dermatite allergica da contatto (DAC) che si manifesta con rossore che ripercorre la linea e la grandezza del presidio di raccolta. Nella maggior parte dei casi è dovuta alla composizione dell’adesivo del presidio.

ü  Infezioni come candidosi o follicoliti. Le prime sono dovute all’organismo della candida albicans, organismo commensale presente nel tratto gastrointestinale che prolifera con umidità e calore. Le seconde sono dovute allo stafilococco aureo che porta ad un’infiammazione dei follicoli piliferi.

ü  Ernia parastomale che si manifesta con un rigonfiamento della cute peristomale dovuto alla fuoriuscita di anse intestinale, tramite l’apertura creata nella fascia muscolare per la creazione della stomia.

 

La protezione della cute peristomale si raggiunge attraverso l’istruzione del paziente alla gestione della stomia e all’utilizzo di accessori che prevengono le infiltrazioni. È fondamentale per garantire alla persona una buona qualità di vita. Alla base di tutto ciò c’è la presenza di un ambulatorio dedicato che, attraverso personale specializzato, prende in carico precocemente la persona istruendola sulla corretta gestione dello stoma.

 

Fondamentale è l’igiene che deve essere praticata in maniera non vigorosa con l’utilizzo di panno carta, acqua e sapone. Si sconsiglia l’utilizzo di garze e/o agenti chimici che possono creare microlesioni cutanee. Passando ad un quadro più generale è importante lo stile di vita: assunzione di almeno due litri d’acqua lontano dai pasti, una dieta varia ed il movimento fisico, permettono alla cute di rimanere sana ed idratata e alle feci di fuoriuscire normalmente.

 

La consistenza e la conformazione delle feci rivestono un ruolo cardine nella protezione della cute: spesso si consiglia di assumere cibi che ne regolano la densità. Quando le feci risultato troppo liquide, infatti, aumenta la possibilità di infiltrazioni, per cui si consigliano cibi che le possano addensare (es.: riso, proteine);

viceversa, quando risultano troppo dense, possono creare dei tappi fecali sullo stoma.

 

Anche la scelta del presidio e la sua gestione riveste un ruolo importantissimo: innumerevoli sono gli studi che dimostrano come l’utilizzo di un sistema di raccolta convesso prevenga le alterazioni della cute peristomale. Inoltre, la corretta gestione del presidio di raccolta (praticando il giusto foro e sostituendolo quando necessario) abbatte in maniera radicale i fattori di rischio.

 

Infine, non possiamo non parlare degli accessori che il mercato ci mette a disposizione per la protezione della cute peristomale: pasta/anelli, rimuovi adesivo e film protettivo. La pasta e gli anelli sono formati da idrocolloide ed hanno funzione sigillante. La pasta viene utilizzata per livellare degli avvallamenti: questo permette alle feci di non entrare a contatto con la cute. A volte si riscontra un errato utilizzo della pasta che, partendo dall’idea che sia un collante, viene applicata sulla placca nella zona distale; questo non comporta nessun tipo di beneficio nella protezione cutanea.  

 

Gli anelli, invece, vengono utilizzati sulla totalità della giunzione mucocutanea ed hanno un duplice effetto: aumentano la convessità e quindi l’estroflessione dello stoma, ma hanno anche la funzione di barriera.

 

Un altro accessorio molto usato è il film protettivo che viene commercializzato sotto forma di spray o salviette imbevute. Al di là delle particolarità di ogni produttore, il film protettivo è costituito da una base di silicone che crea una patina sulla

cute. È consigliato per cuti molto sensibili che potrebbero risentire del minimo squilibrio. Deve essere usato dopo l’igiene e non in sostituzione: questo può provocare un aumento delle possibilità di alterazione della cute.

 

Ultimo, anche se forse il primo ad essere usato, è il rimuovi adesivo. Lo si ritrova in commercio sotto forma di spray o salviette. Riduce il rischio di lesioni da “strappo” del dispositivo, rendendone atraumatica la rimozione. È consigliabile istruire il

paziente sulla corretta rimozione del presidio.

 

Siamo arrivati alla fine di questo nostro excursus sulle alterazioni e sulla protezione della cute peristomale. Come ogni attività di mantenimento del benessere, bisogna principalmente agire di prevenzione, modulando l’assistenza sulle necessità di ogni persona. Soddisfare i diversi bisogno porta all’abbattimento delle possibilità di alterazioni cutanee permettendo un risparmio di costi economici, sociali e di sofferenze per la persona.

 

La creazione di percorsi standardizzati, con la disponibilità di professionisti specializzati (ad esempio, gli stomaterapisti) e di professionisti nel campo medico e delle professioni sanitarie, unito alla disponibilità di presidi ed accessori sempre più sofisticati, permette alla persona di poter praticare attività sempre più simili alla vita prima dell’intervento che porta al confezionamento di una stomia, evitando alterazioni della cute e quindi sofferenze mentali e fisiche.