Gestire la stomia: come evitare l'insorgere di complicanze

Il Dottor Antonio Noto della Casa di Cura “La Maddalena” di Palermo, illustra quali sono le complicanze, come trattarle e come ridurre il rischio di svilupparle

Alcune patologie del tratto digestivo rendono necessaria la creazione di un’apertura artificiale sulla parete addominale (stomia) per eliminare le feci, che potrà essere definitiva o temporanea o a “doppia canna di fucile”. Questo intervento provoca l’impossibilità del controllo volontario delle evacuazioni e ciò rende necessario l’impiego di dispositivi di raccolta delle feci (la sacca).

 

I sistemi di raccolta possono essere di due tipi:

• il monopezzo è costituito da una sacca a fondo chiuso o aperto o con rubinetto di scarico con una superficie adesiva che aderisce direttamente alla pelle. Di facile utilizzo, poco ingombrante, consigliato solo quando la cute peristomale è integra poiché la durata di questo presidio è limitata (sostituzione giornaliera o al massimo ogni 12 ore).
• il sistema a due pezzi prevede una placca protettiva munita di flangia di vario diametro ed una sacca a fondo aperto, a fondo chiuso o con rubinetto di scarico a seconda della tipologia di stomia, anch’esso dotato di flangia. La placca può rimanere in sede fino a 72 ore, mentre la sacca può essere sostituita anche due volte al giorno.

L’importanza dello stomacare

L’igiene, l’apparecchiatura della stomia e l’educazione dell’assistito alla gestione della stomia sono comunemente definite come “stomacare”; nel loro insieme costituiscono il pilastro sul quale si fonda tutta la struttura del programma riabilitativo di una persona alla quale è stata allestita una derivazione urinaria od intestinale. La scelta dei materiali e le modalità di effettuazione dell’igiene, del dispositivo e dell’utilizzo di accessori per l’apparecchiatura dello stoma, viene effettuata in funzione al tipo, alla sede, alla morfologia ed alla qualità degli effluenti della stomia.

 

L’appropriatezza dei processi di stomacare è un requisito fondamentale per mantenere le caratteristiche normotrofiche e l’integrità della cute peristomale. Assicurare l’adesività del dispositivo alla cute, fino alla sua sostituzione; promuovere il benessere e il comfort della persona assistita e la sua autonomia sono solo alcuni dei requisiti necessari per una corretta gestione della stomia.

 

Il conseguimento e la conservazione dell’integrità cutanea peristomale è l’obiettivo principale che si pongono la persona portatrice di stomia e lo stomaterapista.

Le prime volte si consiglia di eseguire le cure davanti ad uno specchio:

•   rimuovere il sacchetto di raccolta e allontanare dalla stomia residui di muco o di feci con carta igienica morbida;
•   lavare accuratamente la cute circostante la stomia con acqua tiepida e sapone, utilizzando una spugnetta morbida, risciacquare accuratamente;
•   assicurarsi che la zona sia ben pulita e asciugare tamponando. Se c’è della peluria è opportuno rimuoverla con un rasoio elettrico, questo facilita l’aderenza della parte adesiva del sistema di raccolta alla cute;
•   con la forbicina ritagliare su misura il foro della placca; il diametro non dev’essere né troppo piccolo né troppo grande rispetto al diametro della stomia, contenere interamente la stomia prima di fare aderire la placca. È necessario far combaciare il più possibile il foro del sistema di raccolta con il diametro della stomia per evitare che la cute peristomale entri a contatto con le feci o le urine;
•   applicare bene alla cute la parte adesiva. Se si utilizza un sistema a due pezzi applicare prima la placca alla cute e su di essa posizionare il sacchetto facendo attenzione alle due flange che devono essere completamente agganciate facendo attenzione ad effettuare una leggera pressione.

Prima di procedere alle cure igieniche preparare il materiale:

•   dispositivo pulito
•   forbicine a punta ricurva
•   sapone a ph 5.5
•   spugnetta
•   specchio
•   salvietta morbida
•   acqua corrente
•   sacchetto per la spazzatura
•   carta igienica morbida
•   film protettivo
•   rimuovi adesivo

Le complicanze stomali

Le complicazioni possono essere:

• Precoci (nei primi 30 giorni del periodo postoperatorio)
•      Tardive (dopo i primi 30 giorni del periodo postoperatorio)
•       Primarie (legate alla stomia stessa)
•       Secondarie (legate ad altre patologie)

Possono andare ad intaccare

•   la stomia
•   la giunzione muco-cutanea
•   la cute

Possono presentare:       

•   Sanguinamento
•   Edema
•    Ischemia e necrosi
•   Fistola
•   Retrazione o Prolasso
•   Recidiva neoplastica/Neoformazioni
•   stenosi
•   distacco muco-cutaneo
•   ernia parastomale
•   alterazioni della cute peristomale

Le complicanze più frequenti vengono riscontrate durante ed a causa delle procedure di cambio del sistema di raccolta; complicanze che vanno ad intaccare la stomia con possibile compromissione della funzionalità della stessa o causando lesioni della cute peristomale che compromettono l’integrità della cute ed a sua volta la corretta adesione dei presidi; quindi la corretta igiene della stomia e causando anche disagio al paziente.

La zona della cute peristomale è molto delicata ed è continuamente sottoposta a sollecitazioni sia meccaniche, durante il cambio del dispositivo, sia irritazioni chimiche causate dal contatto con gli effluenti. Necessita quindi di attenzioni e cure igieniche quotidiane. È importante occuparsi della gestione della stomia provvedendo in modo autonomo o con l’aiuto di un familiare, al cambio del sistema di raccolta e alla pulizia della stessa con lo scopo di evitare la comparsa di complicanze alla stomia ed alla cute peristomale.

 

Lesioni della cute peristomale

Sovente è secondaria ad altre complicanze o ad inappropriata gestione dello stomacare; in altri casi la complicanza cutanea deriva dal contatto con feci e/o urine che si infiltrano al di sotto della placca del dispositivo ed impongono cambi più frequenti degli ausili di raccolta. Le manifestazioni della lesione variano dal rossore cutaneo, attraverso papule e vescicole, fino alle erosioni ed ulcerazioni; s’irradiano verso la periferia, dove diminuiscono di intensità terminando “a scalino” sulla cute sana. Prurito, bruciore e dolore sono i sintomi più frequenti e se a questi si aggiunge la difficoltà a mantenere adeso e in situ il dispositivo di raccolta la condizione del paziente diviene intollerante. Inoltre, si possono instaurare sovra infezioni micotiche e lesioni da grattamento che costituiscono il rischio di ulteriori complicanze del complesso stomale.

Trattamento: abolire le sostanze antisettiche, per la detersione della lesione utilizzare soluzione fisiologica. Valutazione dello stoma e l’adeguatezza del presidio in uso. Uso di polveri e/o medicazioni avanzate. Presidi con placche a protezione totale, solitamente a 2 pezzi.

 

Distacco della giunzione muco cutanea

Il distacco mucocutaneo è una complicanza precoce che consiste nella rottura della linea di sutura praticata in corrispondenza della giunzione mucocutanea. Il distacco si presenta con una separazione del viscere stomale dalla cute addominale che genera una cavità di dimensioni e profondità variabili. La complessità clinica e la scelta del trattamento è strettamente dipendente dall’estensione e dalla profondità della lesione. La presenza di questa complicanza può arrecare grave disagio al paziente, determinare difficoltà all’adesione del dispositivo di raccolta, ritardare il processo di recupero psico fisico e rendere necessario un prolungamento dei tempi di degenza ospedaliera e l’estensione delle cure assistenziali presso l’ambulatorio di stomaterapia e/o al domicilio dell’assistito.

Trattamento. L’intervento chirurgico per la risoluzione di questa complicanza può rendersi necessario nel caso di distacco totale e profondo ma nella maggior parte dei casi il trattamento è conservativo e in queste situazioni è importantissima l’appropriata gestione dello stomacare che integra prestazioni cliniche, educative e di counselling riconducibili alle competenze specifiche dell’infermiere esperto in stomaterapia.

 

Stenosi della stomia

La stenosi è una complicanza che clinicamente si presenta con il restringimento del lume stomale a livello fasciale o cutaneo. È sovente secondaria all’esito di altre complicanze del complesso stomale (ascessi e suppurazioni, ischemia e necrosi, fistole, distacco della giunzione muco cutanea, etc.) che con il processo di guarigione causano la formazione di tessuto cicatriziale, non elastico, attorno alla stomia. Altre cause sono riconducibili all’incisione cutanea a taglio o troppo stretta rispetto al diametro del viscere intestinale esteriorizzato o al deposito di concrezioni fosfatiche sulla circonferenza dello stoma nel caso dell’urostomia. Questa complicanza può causare ristagno fecale, tensione addominale, putrefazione e iperfermentazione del contenuto intestinale; i pazienti ileostomizzati possono presentare un’ostruzione parziale dovuta al bolo alimentare mentre i soggetti con colostomia possono avvertire dolore e crampi addominali in concomitanza con il passaggio delle feci, a causa dell’azione peristaltica dell’intestino che tenta di spingerle attraverso la stenosi.

Trattamento. La risoluzione del problema può richiedere l’intervento chirurgico di escissione del cercine cutaneo fibroso peristomale o di allargamento dell’apertura trans-parietale e il rimodellamento della stomia. Nelle stenosi meno gravi la gestione conservativa prevede la messa in atto di comportamenti e azioni volte a rallentare/evitare il peggioramento del restringimento del lume stomale, per garantire la fisiologica funzione di eliminazione delle deiezioni e il benessere della persona assistita. In alternativa in base al grado stenotizzazione può risolversi con dilatazione digitale o con dilatatore, praticare irrigazione trans stomale, dilatazione con Hegar.

 

Prolasso della stomia

Il prolasso è una complicanza che clinicamente si evidenzia con un’eccessiva protrusione della mucosa dovuta allo scivolamento dell’intestino all’esterno attraverso la stomia, che si mostra aumentata di diametro ed edematosa. L’eziologia del prolasso è riconducibile alla tecnica di confezionamento della stomia, ad anomalie della struttura addominale. La lunghezza e la dimensione del prolasso oltre a rendere difficile l’effettuazione delle tecniche di igiene e apparecchiatura rende impossibile la possibilità per il paziente di mimetizzare la stomia sotto gli abiti e quindi un disagio psicologico importante; può essere causa di sanguinamento, edema e processi infiammatori della mucosa, ostacola la corretta adesività della placca alla cute aumentando il rischio di distacchi indesiderati e di alterazioni della cute peristomale.

Trattamento. In assenza di indicazioni chirurgiche di rimodellamento o di riconfezionamento della stomia, la gestione conservativa di questa complicanza richiede la rivalutazione delle modalità di base dello stoma care per ridurre i fattori di rischio degli eventi avversi sopradescritti.

 

Ernia parastomale

L’ernia parastomale è una comune complicanza indotta dall’indebolimento della parete addominale. All’osservazione clinica si rileva gonfiore o protuberanza nell’area peristomale, il dolore e la sensazione di tensione possono essere spiacevoli, può provocare infiltrazione degli effluenti al di sotto della placca del dispositivo di raccolta e rendere disagevole la visualizzazione della stomia con conseguente difficoltà ad effettuare in autonomia lo stoma care; inoltre, il gonfiore può risultare evidente sotto gli indumenti e costituire fonte di imbarazzo.

Trattamento. La correzione chirurgica e l’eventuale riposizionamento dello stoma in altra sede non è il trattamento iniziale, in molte pubblicazioni presenti in letteratura gli autori sostengono che i risultati dell’intervento sono spesso inadeguati e l’ernia può ripresentarsi (Carne et altri - 2003, , Colwell JC et altri - 2001, Yeo H et altri – 2006,) per questo il trattamento chirurgico viene considerato solo nelle situazioni in cui vi è un alto rischio di occlusione intestinale, di incarcerazione e strozzamento del viscere dislocato e quando la gestione conservativa causa gravi problemi e limitazioni alla qualità della vita del paziente. In alternativa al trattamento chirurgico si può considerare l’utilizzo di fasce contenitive senza foro, controllo peso e alvo, utilizzo di presidio adatto con eventuale applicazione della cintura.

 

Retrazione della stomia

La retrazione si presenta clinicamente con tutta o con una parte della mucosa stomale al di sotto del livello cutaneo dell’addome, oppure con la cute circostante allo stoma in tensione a causa della trazione del viscere. L’inadeguata gestione dello stomacare e l’adozione di dispositivi non appropriati rappresentano ulteriori fattori di rischio di altre complicanze locali: stenosi stomale a livello cutaneo o fasciale; alterazioni della cute peristomale correlate alla difficoltà di adesione della placca alla cute, ai distacchi frequenti del prodotto applicato e alle infiltrazioni degli effluenti sotto la placca.

Trattamento. L’intervento chirurgico per la risoluzione di questa complicanza è indicato raramente e solo in particolari situazioni cliniche, per questo diventa fondamentale l’aspetto gestionale dello stomacare che richiede attività di natura clinica ed educazionale riconducibili alle prestazioni dell’infermiere esperto in stomaterapia.

 

Un altro punto cardine da non sottovalutare assolutamente è l’alimentazione, di fondamentale importanza per garantire il corretto funzionamento della stomia ed evitare quindi l’insorgenza di complicanze e disturbi.

 

Ci sono dei punti fondamentali:

•   Evitare inutili restrizioni dietetiche.
•   Frazionare i pasti nell’arco della giornata consumando un pasto leggero serale per ridurre l’emissione notturna delle feci.
•   È importante capire quali alimenti possono provocare disturbi, per eliminarli o diminuirli: a tale scopo può essere utile tenere un diario alimentare, elencando tutti gli alimenti consumati e annotando eventuali effetti indesiderati.
•   Provare un cibo nuovo per volta per testarne la tolleranza.
•   Masticare bene e lentamente.
•   Controllare periodicamente il peso corporeo ed evitare l’eccessivo aumento di peso.

Raccomandazioni dietetiche per i portatori di colostomia destra:

•   Assumere almeno 2-2,5 litri di liquidi al giorno tra acqua, centrifugati di frutta e verdura, tè e tisane in modo frazionato durante la giornata e preferibilmente lontano dai pasti (prima o molto tempo dopo il pasto).
•   Limitare gli alimenti ad elevato contenuto di fibra indigeribile e quelli che riducono la densità delle feci, privilegiando gli alimenti che tendono ad aumentare la densità delle feci.

Raccomandazioni dietetiche per i portatori di colostomia sinistra o sul colon trasverso

•   Assumere almeno 1,5-2 litri di liquidi al giorno.
•   Non escludere dalla dieta particolari gruppi di alimenti.
•   Limitare l’assunzione degli alimenti che producono maggiore odore o gas
•   Introdurre gradualmente nell’alimentazione la fibra alimentare contenuta in frutta e verdura per prevenire la stipsi e il ristagno di materiale fecale che può causare richiamo di acqua con conseguente diarrea osmotica.
•    Limitare l’assunzione di alimenti che potrebbero ostruire la stomia